Qué es el síndrome de Noonan?

El síndrome de Noonan es un trastorno genético que puede afectar el desarrollo de las personas de diversas maneras según los síntomas que se presenten. Los síntomas más comunes incluyen una combinación de falla cardiaca de nacimiento, talla baja y características faciales y corporales típicas. Sin embargo pueden presentarse otros síntomas y las variaciones entre los individuos afectados son muy grandes (ver abajo una descripción más detallada de los síntomas)

El síndrome de Noonan se considera una enfermedad rara debido a su baja frecuencia, ocurriendo en uno de 1000 a 2500 nacimientos vivos. Sin embargo, debido a que el diagnóstico es difícil de establecer por la gran variación que existe entre individuos afectados hay una probabilidad alta que muchas personas que tengan el síndrome no hayan sido diagnosticadas.

Cuáles son las causas? 

Las causas son mutaciones genéticas (genes con fallas). Las mutaciones pueden ocurrir en diversos genes. Algunos de estos genes ya han sido identificados (Ejemplos: PTPN11, RAF 1, KRAS, SOS1) y hay evidencia científica que sustenta que los individuos con síndrome de Noonan podrían tener síntomas diferentes o en grados distintos de afectación según el gen en donde tengan la mutación.

Las mutaciones pueden ser hereditarias o pueden ocurrir de forma espontánea.

Las mutaciones hereditarias se refieren al hecho que una persona que tiene el síndrome de Noonan tiene un 50 por ciento de probabilidades de pasar el síndrome a todos sus hijos. No es seguro que el hijo que hereda esa mutación tenga los mismos síntomas que su padre/madre.  

Las mutaciones espontáneas ocurren como su nombre lo dice, espontáneamente , sin una causa aparente. Los padres de un niño con una mutación espontánea no tienen, en principio ningún riesgo incrementado de tener otro hijo con el mismo síndrome.

Por qué Noonan? 

El nombre de Noonan se debe a la cardiólogo estadounidense Jaqueline Noonan , quien en 1963 describió los casos de nueve niños con este síndrome , quienes padecían de fallas cardiacas de nacimiento, talla baja y rasgos faciales similares. Posteriormente se dio el nombre del síndrome en honor a ella.

Síntomas

A continuación se describen los síntomas asociados al síndrome de Noonan. No todos los individuos con síndrome de Noonan presentan todos los síntomas. El grado de afectación también varía mucho entre individuos. Por el momento no se conoce totalmente la causa de tanta variación pero podría estar relacionada con el gen específico que tiene la mutación.

Características fenotípicas del Síndrome de Noonan según la edad (Bhambhani y Muenke, 2014). 

Recién nacido

        Infante

Niño/ adolescente

1. Rasgos faciales

Los rasgos faciales típicos en los niños se hacen menos notorios con la edad. Es común tener la frente ancha y una distancia aumentada (mayor de lo común) entre los ojos.

Los ojos suelen estar inclinados hacia abajo con los párpados caídos y con un pliegue metido por dentro de la esquina del ojo.

Se suele tener un surco profundo entre la nariz y la boca.

Las orejas suelen estar ubicadas más debajo de los normal y están inclinadas hacia atrás.

El cuello suele ser ancho y corto con una implantación baja del cabello.

2. Problemas cardiacos

- La mayoría de los niños con síndrome de Noonan tiene fallas cardiacas que pueden ser diversas. 

- La falla más común es la estenosis valvular pulmonar (estrechez en la válvula pulmonar) , que existe en aproximadamente la mitad de los niños con el síndrome.

Alrededor del 20% tiene otra falla llamada cardiomiopatía hipertrófica obstructiva (engrosamiento del músculo del corazón en las paredes del ventrículo y de la paredes entre los ventrículos).

- Otras fallas cardiacas menos comunes son: la comunicación interventricular (orificio en la pared que separa los ventrículos), estenosis de la arteria pulmonar o de la arteria aorta (estrechamiento de la arteria) y ritmo cardiaco irregular.

3. Crecimiento y desarrollo

- El peso y la longitud al nacer son generalmente normales pero luego de unas semanas disminuyen más de lo normal. Esto se puede explicar por la acumulación de líquidos (edema) debajo de la piel del cuello, manos y pies que había en el nacimiento y luego desaparece. 

- La ganancia de peso y crecimiento son lentos debido a problemas en la alimentación tales como: dificultades para succionar, reflujo gastroesofágico y vómitos.

- A los dos o tres años la talla suele ser más baja que la de los otros niños y el niño no crece como lo esperado. Esto se suele deber a falta de hormona de crecimiento. El crecimiento y maduración del esqueleto están retrasados y el crecimiento puede continuar hasta el fin de la adolescencia. La talla promedio en adultos es 153 cm (mujeres) y 163 cm (varones).

4. Problemas de alimentación

Es muy común que los bebes tengan dificultad para succionar , solo aguantan succionar momentos cortos y vomitan seguido, a menudo en relación con las comidas. La alimentación toma bastante tiempo y es difícil que suban de peso. En la mayoría de casos estos problemas se superan con la edad pero algunos niños pueden continuar con dificultad para masticar y deglutir asi como rechazo a comer sólidos durante varios años.

5. Alteraciones del esqueleto

Estas incluyen:

- Alteraciones en la forma del pecho (tórax) denominadas pectum excavatum (pecho hundido) y pectum carinatum (pecho levantado).

- Distancia entre los pezones aumentada (pezones separados)

- Alteraciones en la forma de la columna vertebral (escoliosis).

6. Problemas visuales

La mayoría de individuos presentan algún problema visual incluyendo:

- Estrabismo: problemas en los músculos de los ojos.

- Problemas de refracción como astigmatismo, miopía (visión corta) o hipermetropía (visión larga)

- Nistagmo (movimiento rápido del globo ocular)
- Cataratas

7. Alteraciones genitales y urinarias

Estas incluyen:

- Problemas renales como estenosis pieloureteral y/o hidronefrosis

- La mayoría de los varones con síndrome de Noonan tienen criptorquidia (uno o los dos testículos no descienden) lo que puede afectar su fertilidad.

- La maduración sexual se retrasa en hombres y mujeres.

La edad promedio de la primera menstruación (menarquia) en mujeres es 14,6 años. La fertilidad en mujeres es normal.

8. Problemas bucales y dentales

Es común que los niños con síndrome de Noonan presenten:

- Maxilares pequeños y paladar alto.

- Los dientes pueden erupcionar en forma tardía y sin seguir la secuencia habitual.

- Maloclusiones de varios tipos (fallas en la disposición de los dientes).

- Fallas en la formación del esmalte (capa más superficial de los dientes) que predispone a un riesgo incrementado de caries dental.

- Los vómitos frecuentes y reflujo gastroesofágico del que sufren algunos niños con síndrome de Noonan pueden afectar el esmalte dental (por los ácidos gástricos)- 

9. Problemas de audición

Los niños con síndrome de Noonan suelen tener fallas en la audición. Estas fallas pueden ser de nacimiento o se pueden deber a que el sistema nervioso no puede transmitir los impulsos de sonido dese el oído interno al cerebro.

Dentro de los primeros cuatro años de vida es común que se padezca de infecciones del oído (otitis). Las infecciones de oído recurrentes (repetidas) que no se manejan bien pueden causar también disminución de la audición.

10.  Problemas de coagulación

Las personas con síndrome de Noonan pueden tener mayor tendencia al sangrado y a la formación de hematomas (moretones).



11. Alteraciones en la piel

La alteración más frecuente es la queratosis en los brazos (afección inofensiva que provoca zonas ásperas y bultos diminutos  en la parte superior de los brazos).

12. Problemas linfáticos

El problema más frecuente es el linfedema, que es la acumulación excesiva de líquidos en las manos y pies.

13. Retraso psicomotor

- El desarrollo psicomotor suele estar retrasado debido a varios factores como la baja tonicidad muscular (músculos flácidos), la movilidad aumentada de las articulaciones, la mala coordinación o movimiento disminuido e las articulaciones de las manos y pies. Incluso la coordinación motora fina puede estar retrasada y la coordinación entre el ojo y la mano puede funcionar deficientemente.  

- El desarrollo del lenguaje suele estar retrasado. El hecho que algunos niños no hablen claro puede deberse a la falta de tonicidad muscular y retraso en el desarrollo de la motricidad de la boca.
 

- La mayoría de los individuos con síndrome de Noonan no tienen retraso mental. Sin embargo pueden presentar problemas de aprendizaje en ciertas áreas y tener dificultad para concretarse por tiempos prolongados. Esto puede conllevar a que algunos niños necesiten más tiempo (de lo normal) para aprender nuevas cosas y para resolver problemas. Es importante estar atento para detectar si esto ocurre en la escuela y que las lecciones se adecuen a las capacidades y necesidades del niño.

Diagnóstico

El diagnóstico se realiza con ayuda de los signos y síntomas y por tanto se denomina diagnóstico clínico. En un infante se suele sospechar de síndrome de Noonan cuando éste nace con una falla cardiaca, tiene los rasgos faciales típicos, presenta flacidez muscular y dificultades para ganar peso y crecer. Sin embargo debido a que los síntomas pueden ser bastante leves y los rasgos faciales muy sutiles es posible que la persona no se diagnostique. Hay muchos casos en que las personas se diagnostican de adultos luego que se le haya diagnosticado el síndrome a su(s) hijo(s).  

Hoy en día es posible también realizar el diagnóstico genético en la mayoría de los individuos. El diagnóstico genético permite conocer el gen que tiene la mutación (defecto).

Referencias

- Ballesta-Martínez MJ, Guillén-Navarro E. Síndrome de Noonan. Protoc Diagn Ter Pediatr. 2010;1:56-63. 

-   Bhambhani Y y Muenke M. Noonan Syndrome.  Am Fam Physician. 2014;89(1):37-43.

- Mayo Foundation for Medical Education and Research.2019. Síndrome de Noonan. Disponible en: https://www.mayoclinic.org/es-es/diseases-conditions/noonan-syndrome/symptoms-causes/syc-20354422.  

- Socialstyrelsen. 2013. Noonans syndrom. Disponible en: https://www.socialstyrelsen.se/ovanligadiagnoser/noonanssyndrom#anchor_13